Gerek devlet, gerek üniversite gerekse özel hastanelerin trafik kazalarındaki tedavi giderlerinin tahsili konusunda büyük sorunlar yaşadığı belirtildi.
Konuyla ilgili açıklamalarda bulunan Karadeniz Teknik Üniversitesi (KTÜ) Tıp Fakültesi Farabi Hastanesi Başhekimi Prof. Dr. Tevfik Özlü, son günlerde Sosyal Güvenlik Kurumu'nun (SGK) artık trafik kazalarıyla ilgili tedavi giderlerini ödenmeyeceği ve bu giderlerin hastanelerce, zorunlu mali sigorta kapsamında sigorta şirketlerinden tahsil edilmesi gerektiğini açıkladığını hatırlattı.
Konuyla ilgili mevzuatta Hastanelerine başvuran trafik kazazedelerinin tedavi hizmetlerine ait hizmet bedellerinin kazaya neden olan aracın trafik sigortasını düzenleyen sigorta şirketine fatura edilmesi, ancak kazazedenin kusur oranı kadarının zorunlu mali sorumluluk sigorta kapsamı dışında kaldığı için kişinin sosyal güvencesinden tahsil edilmesi ifadelerinin bulunduğunu kaydeden Prof. Dr. Tevfik Özlü Ne var ki, ilgili kanun ve genelgelerde yer alan tahsilatın hastanelerce nasıl uygulanacağı açık olmayıp, uygulanmasında ciddi sorunlar ve belirsizlikler söz konusudur.
Bundan dolayıdır ki, 1983 yılında kabul edilen 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunu'nun açık hükmüne rağmen 1983'ten beri kanunda emredilen şekilde bu giderlerin sigorta şirketlerinden tahsil edilmesi mümkün olmamıştır. Bu belirsizlikleri gideren ve Kanunun ne şekilde uygulanacağını açıklayan hukuki düzenlemeler yapılamadığı için, 2004 yılından itibaren Sağlık Bakanlığının ciddi gayreti; mükerrer genelge ve yazılarına rağmen bir türlü uygulamaya geçilememiştir dedi.
Sözü edilen kanun hükmünün uygulanmasına engel olan sorunlar ve belirsizlikleri sıralayan Başhekim Tevfik Özlü, şunları söyledi:
Trafik kazası sonrası hastanemize apar topar başvuran trafik kazazedelerinin çoğu olay yeri kaza tespit tutanağı ibraz edememektedir. Bundan öte olguların önemli bir kısmının, yanında geçerli bir kimlik belgesi bile bulunmamaktadır. Bazı kazazedeler ise, olayı jandarma veya polise intikal ettirmeksizin hastaneye başvurmaktadırlar. Hastane polisleri, bu olgulara kaza ile ilgili dosya açmanın kendi yetki ve sorumluluklarında olmayıp, ilgili bölge karakollarına ait olduğunu ifade etmektedirler.
Ayaktan tedavi edilen olguların arasından gerekli müdahale ve tedavileri tamamlanıp taburcu edildikten sonra -ısrarlı taleplerimize rağmen- olay yeri kaza tespit tutanağını ve kimlik belgesini hastanemize ulaştıranların sayısı ise çok azdır. Bu olgulara ait kaza tespit tutanaklarını üçüncü taraflardan temin etmemiz çok güç olmakta; karakollarla, savcılıklarla mükerrer yazışmaları gerektirmekte, buna rağmen bir çoğunda sonuç alınamamaktadır.
Genellikle sağlık ekipleri jandarma veya trafik polislerinden önce olay yerine intikal edip, yaralıları hastanelere taşıdıklarından veya yaralıların kendi çabaları veya etraftakilerin yardımlarıyla hastanelere gitmelerinden/götürülmelerinden dolayı, trafik ekiplerince oluşturulan olay yeri kaza tespit tutanağında kazaya karışanların tümünün adları bulunmayabilmektedir. Bu durumda söz konusu kişilerin tedavileriyle ilgili olarak, sigorta şirketi ödeme yapmamaktadır.
Bundan öte, sigorta şirketleri, sadece olay yeri tespit tutanağıyla yetinmemekte, ifade tutanağı, sigorta poliçesi, kimlik belgesi ve mahkeme kararı örneklerini de talep etmektedir. Kaza geçirerek, apar topar hastaneye koşan/getirilen bir kazazedenin, yola çıkmadan önce bunları yanına almasını beklemek ne kadar makul ve gerçekçidir? Tedavisi tamamlanıp taburcu edilen bir kişinin sonradan bunları temin ederek hastanemize ulaştırmasını sağlayacak herhangi bir yaptırım da yoktur. Bu nedenle sigorta şirketlerince istenen belgelerin temini pratik olarak mümkün olmamaktadır.
TRAFİK KAZALARINDA PROSEDÜR SORUNU
Yanında olay yeri kaza tespit tutanağı veya kimlik belgesi bulunmadan, 'trafik kazası geçirdiğini' söyleyerek hastanemize başvuran veya getirilen olguların hangi prosedürle kabul edileceği belli değildir diyen Özlü, açıklamasını şöyle sürdürdü:
Bunları SGK hastası olarak işlem yapamayız. Paralı hasta gibi kabul edip ücret veya senet talep edemeyiz. Hastanın daha sonra kaza tespit tutanağını ve kimlik belgesini bize getireceğini umarak, her türlü tedavisini yapıp, ücret almaksızın göndermemiz gerekiyor. Kazazede bir daha görünmezse, verdiği kimlik bilgileri, adres ve hatta trafik kazası geçirdiği beyanı doğru çıkmazsa, ücreti kimden ve nasıl tahsil edeceğiz? Bu durumda, ortaya çıkacak kamu zararını kim karşılayacaktır? Trafik kazası olarak başvuran her olgu olayın mağduru değildir. Kazaya neden olan kişi de yaralanabilir. Ya da kazaya yol açan araçtaki diğer yolcular da hastaneye trafik kazası vakası olarak başvuracaklardır. Bu durumda, aracın zorunlu mali sorumluluk sigortası ödeme yapmamaktadır. Oysa, 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunu'nun zorunlu mali sorumluluk sigortası dışında kalan hususları belirleyen 92. Maddesi'nin B fıkrasında yer alan 'İşletenin; eşinin, usul ve fürunun, kendisine evlat edinme ilişkisi ile bağlı olanların ve birlikte yaşadığı kardeşlerinin mallarına gelen zararlar nedeniyle ileri sürebilecekleri talepler' ifadesinden işletenin (araç sürücüsü ve yakınlarının) sadece mallarına gelen zararları kapsam dışında tutup, bedensel zararlarını sigorta kapsamı dahilinde mütalaa ettiği açıkça anlaşılmakta iken, Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü'nün konuyla ilgili 21.03.2006 tarihli ve 5376 sayılı Müsteşar imzalı 2005/37 sayılı genelgesinde 'sürücünün tedavi giderlerinin sigorta şirketlerince karşılanmadığından' söz edilmektedir. Yine, 03/07/2002 tarihli ve 24804 nolu Resmi Gazete'de yayınlanan Karayolu Trafik Garanti Sigortası Hesabı Yönetmeliği'nin Hesaptan Karşılanmayacak Zararları sıralayan 14. Maddesi'nin C fıkrasında da 'Kazaya neden olan aracın, işleten veya sürücüsü tarafından ileri sürülecek zararlar' denilerek, işleten veya sürücünün mallarına gelen veya bedensel zarar ayrımı yapılmamıştır. Bu durum da Kanuna aykırı düşmektedir. Bu hatalı algı/anlayış, sigorta şirketlerini yükümlü oldukları faturaları ödememeye itmiştir. Bu durumda trafik kazasında yaralanan sürücülerin ve yakınlarının tedavi giderleri nasıl ve kim tarafından karşılanacaktır? SGK, bu olgular için de ödeme yapacak mıdır? Kazaya neden olan araçtakilerle, kazaya uğrayan araçtakiler veya yayalar hastanemize çoğunlukla birlikte gelmektedirler. Bu kişilerin hangisinin hangi araçta bulunduğu ve olayla ilgili sorumluluk ve pozisyonları da bu sırada çoğunlukla bilinmemektedir. Bu durumda hangisinin SGK'lı hasta olduğunu nasıl anlayıp, provizyon alacağız? Hangi kişileri zorunlu trafik mali sorumluluk sigortası hastası kabul edip, buna göre işlem yapacağız? Kazazedenin ibraz etmediği belgeleri hastanemiz nasıl temin edecektir? Kazanın olduğu yeri, ilgili karakolu, kazaya karışan tarafları, ilgili sigorta şirketlerini ve olayı takip eden mahkemeyi tespit edip, hukuki süreci izleyip giderlerini kime ne oranda fatura edeceğine karar vermesi ve fatura eklerini tamamlamaya çalışması bir hastanenin yapması gereken iş midir? Bu uygulamayla hastanelere, sağlık hizmeti vermek dışında: olay yeri kaza tespit tutanağı, ifade tutanağı ve adli raporu elde etme; ilgili emniyet veya jandarma karakoluyla, savcı ve mahkemeyle yazışma; kazayla ilgili hukuki süreci izleme ve buna göre fatura düzenleme sorumluluğu getirilmektedir ki, bir hastane için bu hiç de makul bir yük değildir. Ayrıca mahkemeye intikal etmiş bir olayla ilgili bilgi ve belgelerin, hastanemizce talep edilse bile mahkeme tarafından bunların bize verilmesi ve hastane çalışanlarıyla paylaşılması gizlilik prensibi ve soruşturmanın tamamlanmamış olması gibi nedenlerle- her zaman mümkün olmamaktadır.
KAZAZEDE KABUL ETTİĞİMİZ İÇİN CEZALANDIRILIYORUZ
Prof. Dr. Tevfik Özlü, söz konusu giderlerin sigorta şirketlerinden tahsili için olay yeri kaza tespit tutanağında kazanın oluşumunda sorumluluk oranlarının belirlenmiş olması gerektiğini hatırlatarak Oysa bize olay yeri kaza tutanağı ibraz eden az sayıda kazazedenin ellerindeki tutanaklarda da çoğu zaman kusurlu taraf ya da kusur oranları yer almamaktadır. Bu durumda kusur oranının belirlenmesi mahkemelere kalmaktadır. Bu durumda bilirkişi raporları, itirazlar derken, süreç yıllarca sürebilecek ve tedavi ücretinin tahsili çok fazla (tahminen ortalama 3 yıl) gecikebilecektir. Gecikmeden de öte, bu olgularda ödeme için zamanaşımı süresi 2 yıldır. Bu durum, ilgili hizmeti veren hastanemizin zarara uğratılması ve adeta hasta kabul ettiği için cezalandırılması anlamına gelmektedir diye konuştu.
Yaşanan bir başka belirsizliğin zorunlu trafik sigortası kapsamında sigorta şirketlerince ödenecek olan tedavi giderlerinin kapsamıyla ilişkili olduğunu kaydeden Prof. Dr. Özlü Örneğin: sigorta şirketleri tarafından ödenecek olan tedaviler, sadece ilk başvuruyla sınırlı mıdır? Çünkü çoğu zaman, bu olguların tedavileri ve önceki sağlıklarına kavuşmaları uzamakta mükerrer başvuru ve yatışları gerektirmektedir. Kazanın yol açtığı psikolojik travma; sakatlanma ve yaşam kalitesindeki bozulmanın iyileştirilmesiyle ilgili psiko-sosyal takip ve tedaviler; rehabilitasyon hizmetleri; oluşan yara izlerinin giderilmesine dönük estetik cerrahi girişimler de sigorta kapsamında mıdır? Örneğin, kazazedenin olaydan 6 ay sonra psikiyatri veya fizik tedavi polikliniğine başvurması durumunda, yine trafik kazası olgusu olarak kabul edilip faturası sigorta şirketine mi gönderilecektir? Her başvuruda bu olgunun faturasına olay yeri kaza tespit tutanağı, ifade tutanağı ve adli rapor ilave edilecek midir? Trafik kazası nedeniyle yatarak veya ayaktan tedavi edilmekte olan hastada kazayla alakalı olmayan bir başka sağlık sorunu saptandığında, bu sorun görmezden mi gelinecek yoksa, bu sorunla ilgili muayene, tetkik ve tedaviler ayrıca mı fatura edilecektir? Tedavisi tamamlanan hastanın faturası kazadaki sorumluluk oranına göre, nasıl ikiye bölünecek ve iki ayrı yere nasıl faturalanacaktır? Faturalar toplam tutar üzerinden mi, verilen hizmet kalemleri üzerinden mi ayrıştırılacaktır? Bu gibi sorunlara çözüm bulunmadan ve belirsizlikler ortadan kalkmadan, 26 yıldır bir türlü uygulanamayan bir kanun hükmüne dayanarak, SGK'nın trafik kazazedelerine ait tedavi faturalarını ödemeyeceğini açıklaması, sigortaladığı insanlara en zor anlarında sağlık hizmeti veren hastanelerin cezalandırılması anlamına gelecektir. SGK'nın bu kararı, tüm sağlık kurumları için konuyu çok önemli ve öncelikli bir gündem haline getirmiştir. Eğer bu soruna acilen bir çözüm bulunmazsa, ister kamuya, isterse özel sektöre ait olsun hiçbir hastane bu yükün altından kalkamaz şeklinde konuştu.
YAPILMASI GEREKEN HUKUKİ DÜZENLEMELER
Yapılması gereken hukuki düzenlemeler ile ilgili bilgi veren Prof. Dr. Özlü, şu uyarılarda bulundu:
Öncelikle trafik kazazedelerinin tedavi giderlerinin, kazaya neden olan aracın kusuru oranında sigorta şirketine faturalandırılması uygulamasından vazgeçilmelidir. Kaza tespit tutanaklarında kusur oranı her zaman belirtilmemekte, üstelik belirtilse bile sigorta şirketleri buna itiraz etmekte ve olay mahkeme kararına kalmaktadır. Bu nedenle, eğer tek aracın karıştığı bir trafik kazası ise, tedavi giderlerinin tümünü söz konusu aracın sigorta şirketi ödemelidir. Çok aracın karıştığı trafik kazalarında da hastane, olayla ilişkisi olan herhangi bir aracın zorunlu mali sorumluluk sigortasından tüm tedavi giderlerini tahsil edebilmelidir. Sonradan mahkeme kararına göre, ödemeyi yapan sigorta şirketi, diğer araçların sigorta şirketlerine veya kazayla ilgili sorumluluğu olan diğer taraflara rücu ettirmelidir. Suiistimalleri önlemek amacıyla sürücünün malına gelen zararların karşılanmaması uygulamasına devam edilse bile, kazaya neden olan aracı kullanan sürücünün ve yakınlarının tedavi giderleri de zorunlu mali sorumluluk sigortası kapsamında ödenmelidir. Hastanelerin, olayla ilişkili olarak aynı anda kendisine başvuran hastalardan hangisinin aracı kullanan sürücü, hangisinin yolcu, hangisinin diğer aracın sürücüsü olduğunu ayırt etme, buna göre fatura düzenlemelerini beklemek gerçekçi değildir. Kaza tespit tutanaklarında çoğu zaman olaya karışan kişilerin tümünün adları ve konumları (sürücü, sürücünün usul veya füruğu, yolcu, yaya, karşı aracın sürücüsü) bilgisi yer almamaktadır. Üstelik bedene gelen bir zararın karşılanmasında sürücü ile yolcu, yaya ayrımı yapmanın mantıksal bir gerekçesi ve etik izahı da olamaz. Sigorta şirketlerinin, trafik kazazedelerinin tedavi giderlerini ödemek için mahkeme kararını beklemelerinin önüne geçilmelidir. Sigortaladıkları aracın söz konusu kazayla ilişkisini ortaya koyan olay yeri kaza tespit tutanağı veya görgü tespit tutanağı ile hastanelerin tuttuğu kayıtlar esas alınmalı ve bunlara göre 8 gün içinde ödeme yapılmalıdır. Ödemeyi zamanında yapmayan şirketler için ağır yaptırımlar getirilmeli ve tahsil sürecinin gecikmesini önleyecek hukuki düzenlemeler yapılmalıdır. Hastane kayıtları, ödeme için geçerli belge olarak kabul edilmelidir. Genellikle sağlık ekipleri, jandarma veya trafik polislerinden önce olay yerine intikal edip, yaralıları hastanelere taşıdıklarından veya yaralıların kendi çabaları veya etraftakilerin yardımlarıyla hastanelere gitmelerinden/götürülmelerinden dolayı, trafik ekiplerince oluşturulan olay yeri kaza tespit tutanağında kazaya karışanların tümünün adları/bilgileri bulunmayabilmektedir. Bu durumda sigorta şirketi kaza tespit tutanağını bahane ederek, söz konusu kişilerin tedavileriyle ilgili olarak ödeme yapmamaktadır. Oysa bu kişilerin trafik kazası nedeniyle bedensel zarar gördükleri hem kendilerinin hem de onları hastaneye getiren kişilerin (112 il yardım ve acil servis hizmeti ekipleri, o sırada olay yerinde bulunup yararlıları sağlık kurumuna taşıyan gönüllüler, kazazedenin yakınları, vb) ifadelerinden; yapılan tıbbi muayene ve değerlendirmeler sonucu elde edilen bulgulardan anlaşılmakta ve tıbbi kayıtlar yanında hastane polisi tarafından da bu durumları tespit edilip kayıt altına alınmaktadır. Kaza tespit tutanağında var olmayan bir çok bilgi, bu kayıtlarda yer almaktadır. Dolayısıyla kaza tespit tutanaklarıyla beraber, hastane kayıtları da ödemede esas alınmalıdır.
Kaza tespit tutanağını ibraz etmenin hastanın sorumluluğunda olması gerektiğine dikkat çeken Özlü Dolayısıyla trafik kazası olarak hastaneye başvuran kişiler, gerek başvuru anında veya o sırada elinde mevcut değilse, taburcu edildikten sonra 5 gün içinde kaza tespit tutanaklarını hastaneye ibraz etmediklerinde, tedavi giderleri kendilerinden tahsil edilebilmelidir.
Bu önerimizin dikkate alınarak, gerekli girişimlerin ve düzenlemelerin yapılması acil beklentimizdir dedi.