Özel Trabzon İmperial Hastanesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Uzmanı Prof. Dr. Cihangir Erem, Tiroid Nodülü ve Guatr hastalığı hakkında merak edilen soruları yanıtladı.
"Kanser paniğine gerek yok." diyen Erem, tiroid bezinin hangi durumlarda guatra dönüştüğünü ve vatandaşların neden kanser oldum diye panik yapmaması gerektiğini açıkladı.
Trabzon'daki Guatr sıklığına, yaptığı çalışmalar üzerinden açıklık getiren Cihangir Erem, sözlerine "Tiroid bezi, vücuttaki en büyük endokrin, iç salgı bezlerinden biridir. Boynun ön-alt kısmında yerleşmiştir. H harfi şeklindedir. Kelebeğe de çok benzediğinden “Boyun Kelebeği” olarak da adlandırılır. Ağırlığı ortalama 20-22 g’dır. Normal bir tiroid bezi, arada bir isthmus ile birleşmiş iki yan lobdan oluşmuştur. İnsanların %40’ında isthmustan hyoid kemiğe lobus piramidalis denilen bir tiroid bez dokusu uzanır. Loblar ortalama 4-5 cm uzunluğunda, 2-4 cm genişliğinde ve 1.5-3.0 cm kalınlığındadır. İsthmusun yüksekliği 1.5-2 cm, genişliği 2 cm. kalınlığı ise 0.5-1 cm’dir. Normal bir tiroid bezinin hacmi erişkin kadınlarda 10-15 ml ve erişkin erkeklerde 12-18 ml’dir.
Nedeni ne olursa olsun Tiroid bezinin her türlü büyümesine “guatr” denir. Guatrda tiroid bezinin ağırlığı, boyutları veya hacmi artar. Eğer tiroid hacmi kadınlarda 18 ml ve erkeklerde 25 ml’nin üzerinde ise guatr varlığından söz edilir. Peki guatr nedenleri ne olabilir? Tiroid bezi az çalışabilir, yani hastada bir hipotiroidi vardır ki; en sık nedeni daha ziyade kadın hastalarda gördüğümüz Hashimoto hastalığıdır. Tiroid bezinin bir otoimmün, bağışıklık sistemi hastalığı. Veya tiroid bezi normalden fazla çalışabilir, yani hastada “hipertiroidi”, halk arasındaki adıyla “zehirli guatr” vardır. Yada tiroid bezi normal çalışıyordur, yine de guatr vardır, buna ötiroid (zehirli olmayan) guatr diyoruz. Veya tiroid bezinde akut, subakut veya kronik bir iltihap, tıp dilindeki adıyla tiroidit söz konusudur. Ve son olarak da tiroid bezinde iyi huylu veya kötü huylu bir tümör, yani kanser vardır, buna bağlı olarak tiroid bezi büyümüş ve guatr oluşmuştur. Başka nedenler de olabilir. Dolayısıyla bu durumların hepsi guatra neden olabilir.
Tiroid bezinin tamamı bir bütün olarak, nodül olmadan büyümüşse “diffüz guatr”, nodüllü olarak büyümüşse “nodüllü guatr” adı verilmektedir.
Tiroid nodülü, tiroid bezinde yer kaplayan, çevresindeki normal tiroid dokusundan kıvam olarak farklı, radyolojik olarak sınırları ayrılabilen, küresel veya oval şekilli bir kitle lezyonudur. Türkçede “yumru” tabiri kullanılmakla birlikte “nodül” kelimesine halkımız artık aşina olmuştur.
Tiroid bezindeki nodül sayısı bir (soliter veya uninodüler, tek nodüllü guatr) veya birden fazla (multinodüler, çok nodüllü guatr, MNG) olabilir. Elle palpe edilebilen nodül tek de olsa USG ile nodüllerin birden fazla olduğu sıklıkla saptanabilir.
Tiroid nodülleri USG’de; solid, kistik veya karışık yapıda, sintigrafide; fonksiyonlu (sıcak nodül) ya da fonksiyonsuz (soğuk ve ılık nodül) olabilir. Tiroid nodüllerinin %85’i soğuk nodüldür.
Tiroid nodülünün boyutları değişkenlik gösterir ve 1 cm’nin altında çok küçük boyutlardan semptomatik (belirtiye neden olan) büyük kitlelere kadar değişik boyutlarda saptanabilirler." diyerek başladı.
Prof. Dr. Cihangir Erem, Tiroid Nodülü Toplumda Hangi Sıklıkta Görülür, Nasıl oluşur, Sıklığı Etkileyen En Önemli Risk Faktörleri Nelerdir? sorusuna cevap vererek açıklamasına şöyle devam etti;
"Bu soruya tiroid nodülü ve guatr bağlamında ve Trabzon’da tarafımızdan yapılan bilimsel araştırmanın bazı çarpıcı sonuçlarını seyircilerimizle paylaşarak cevap vermek istiyorum.
Önce şunu ifade edeyim. Tiroid nodülü, bugün dünyada tiroid bezine ait en sık rastlanan endokrinolojik problemdir.
Tüm toplumda tiroid nodül sıklığı elle yapılan muayene ile %4-7 (K: %10 ve E: %2), otopsi serilerinde %50-60 ve yüksek rezolüsyonlu ultrasonografi (USG) ile %50-70 oranındadır. İyot eksikliği olan bölgelerde bu sıklık %90’a çıkabilir.
Endemik guatrın çevresel ve kalıtımla ilgili belirleyicileri vardır. Çevresel faktörlerin başta geleni iyot eksikliğidir ve endemik guatr’ın en önemli nedenidir. Ardından ise guatrojen maddeler gelir. Tiroid büyüklüğünü etkileyen en önemli faktör iyot alımıdır. İyot eksikliğinde guatr meydana gelir. Ortanca idrar iyot atılımı <100 μg/L ise iyot alımının yetersiz olduğunu (50-99 hafif, 20-49 orta derecede ve <20 μg/L ağır-ciddi derecede iyot eksikliği) söyleyebiliriz. 100-199 μg/L arası “yeterli iyot alımını gösterir.
Aşırı iyot alımında (Kesin olarak fazla: >500 μg/L) iyoda bağlı hipertiroidi riski ve otoimmün tiroid hastalıkları gelişme riski artar.
Diyetle alınan guatrojen maddeler: Lahana (Brassica) cinsine bağlı turpgiller (cruciferae) ailesinden bitkilerdeki tiyoglikozidler emildikten sonra tiyosiyanat (SCN-) ve izotiyosiyanat (iSCN-)’a dönüşür. Bunlar iyotla yarışmaya girerek tiroid bezinde tutulurlar ve guatr oluşumuna neden olurlar.
Bir tiyoglikozid olan goitrin (L-5-vinil-2-tiyookzazolidon) en etkili guatrojenik substrattır. Sarı şalgam ve lahana tohumlarında bulunur. Tiroid hormonu üretimini tiyonamidlere benzer şekilde inhibe eder.
Kara lahananın guatrojen etkisinin görülebilmesi (guatra neden olabilmesi) için çiğ, çok fazla miktarda ve sürekli yenilmesi gerekir. Pişirildikten sonra lahananın iyot bağlama etkisi çok azalır. Kara lahanadaki doğal guatrojenlerin günlük alınan miktarları endemik guatra neden olmaz (iyot alımı yeterli ise). Bu nedenle tiroid hastaları kara lahanayı rahatlıkla tüketebilirler.
Tiyosiyanat sigarada da bol miktarda bulunur.
Siyanoglukozidler: tatlı patates, ak darı, manyok otu (cassava). Manyok otu özellikle Afrika ve Malezyada
Cinsiyet: Hastalık kadınlarda erkeklere göre 4-8 kat daha sık görülür.
Yaş: Dünyada ve Türkiye’de yapılan birçok epidemiyolojik araştırmada, yaşla birlikte guatr sıklığının arttığı bulunmuştur.
Selenyum eksikliği, plazma bakır ve çinko düzeyleri, özellikle düşük çinko düzeyleri guatr oluşumunu artırmaktadır.
Sosyoekonomik düzeyin düşük olması guatr sıklığını artırmaktadır.
Sigara kullanımı guatra neden olurken alkol kullanımı guatr sıklığını azaltmaktadır. Bazı çalışmalarda alkolün de guatra neden olduğu bulunmuştur. Sigara içenlerde; tiroid hormon (T4)düzeyinde azalma, TSH düzeyinde artma ve tiyosiyanat düzeyinde de belirgin artış tespit edilmiştir. Nikotinin indüklediği sempatik sinir sistemi aktivasyonu tiroid hormon salgılanmasında artışa neden olabilmektedir. Sigara içen gebelerde içmeyenlere göre belirgin olarak yüksek TSH düzeyleri bulunmuştur. Sigara içen gebelerin çocuklarında da tiroid fonksiyon bozukluğu tespit edilmiştir. Sigara için gebelerin bebeklerinde sigara içmeyen gebelere göre, doğumda ve 1 yaşına geldiklerinde serum Tg ve tiyosiyanat düzeylerinin yüksek olduğu tespit edilmiştir. Dolayısıyla gebeler asla sigara içmemelidirler.
Tarafımızdan KTÜ Bilimsel Araştırma Projeleri (BAP) desteğiyle Ekim 2006-Nisan 2009 tarihleri arasında Trabzon il merkezi ve 9 ilçesinde toplam 19 sağlık ocağı bölgesinde 20 yaş ve üzeri 2500 (1270 kadın, 1230 erkek) erişkinde yapılan araştırmada (Kocak M, Erem C, Deger O, Topbas M, Ersoz HO, Can E. Current prevalence of goiter determined by ultrasonography and associated risk factors in a formerly iodine-deficient area of Turkey. Endocrine. 2014; 47 (1): 290-98.) guatr sıklığı %26,5 olarak bulundu (Resim). Kadınlarda guatr sıklığı (%28,4) erkeklerden (%24,5) daha yüksek idi (p<0,05). Tiroid nodül sıklığı sıklığı ise %35.2 oranında (kadınlarda %38.4 ve erkeklerde %31.8) bulunmuştur. (Resim). Guatr sıklığının her iki cinste yaşın ilerlemesiyle belirgin olarak arttığı saptandı (p<0,0001). Eğitim düzeyi arttıkça guatr prevalansı azaldı. Guatr prevalansı meslek grupları arasında en yüksek çiftçi ve ev hanımlarında, medeni duruma göre en yüksek dul ve ayrı yaşayanlarda görüldü. Aile öyküsü guatr ile pozitif ilişkili idi. Beden kitle indeksi (BKİ) arttıkça guatr prevalansı da arttı. Aylık gelir düzeyi azaldıkça guatr sıklığı arttı. Guatr prevalansı sigara içmeyenlerde %29,4, içenlerde %21,7 ve alkol içmeyenlerde %27,5 içenlerde %17,6 idi. Ortalama tiroid volümü 18,70±12,72 (erkeklerde 21,12±13,06 ve kadınlarda 16,36±11,92) ml, medyan idrar iyotu 122,79 (kadınlarda 121,20 ve erkeklerde 124,52 p=0,109) µg/l ve ortalama idrar iyotu 140,99 µg/l idi. USG ile tiroid nodülü sıklığı %35,2 (kadınlarda %38,4 ve erkeklerde %31,8 p<0,005) idi. Anti-tiroid peroksidaz antikor pozitifliği %11,3 (kadınlarda %15,4 ve erkeklerde %7, p<0,0001), anti-tiroglobülin antikoru pozitifliği %12 (kadınlarda %16,7 ve erkeklerde %7,1 p<0,0001)ve tiroglobülin yüksekliği %7,1 (kadınlarda %7,9 ve erkeklerde %6,2, p=0,166) idi. Serum çinko, bakır, tiyosiyanat ve total anti oksidan kapasite ile guatr prevalansı arasında ilişki saptanmadı. Multivariate lojistik regresyon analizi sonuçlarına göre, yaş, kadınlar için sigara kullanmama, ailede guatr öyküsünün olması, obezite ve Anti-TPO yüksekliği guatr sıklığını arttıran bağımsız risk faktörleridir.
Sonuç olarak bizim çalışmamızda Trabzon ilinde erişkinlerde guatr prevalansı %26,5 olarak bulundu. Ancak idrar iyot atılımı çoğunlukla normal sınırlarda idi. Bu durum Sağlık Bakanlığı tarafından 1999 yılında başlatılan sofra tuzlarının iyotlanmasından önceki iyot eksikliği ile uyumlu bulunmuştur.
Tiroid Nodülü Neden Önemlidir?
Tiroid nodül veya nodüllerinde tiroid kanseri olma riski vardır. Soğuk nodüllerde genel olarak kanser olma ihtimali yaklaşık %5-10’dur. İlk bilimsel çalışmalarda tek soğuk nodüllerde tiroid kanseri sıklığı ~%10-20 ve MNG’da % 4.8 iken son yıllarda yapılan araştırmalarda tek nodüllü ya da çok nodül içeren guatr da kanser sıklığının benzer olduğu bulunmuştur. USG’de solid (katı) ve sintigrafide soğuk olan bir nodülde kanser riski (%21), solid ve kistik bileşeni olan mikst (karışık) nodülden (%12) daha yüksektir.
Hiperfonksiyone bir tiroid nodülü (sıcak nodül), hipertiroidiye (zehirli guatr) neden olabilir.
Çok büyük, tek ya da MNG vakalarında ve özellikle göğüs kafesi içine doğru büyüyen guatrlarda çevre dokuya bası ile nefes darlığı, ses kısıklığı ve yutma güçlüğü gibi bası belirtileri ortaya çıkabilir.
Tiroid Nodülünde Kanser İçin Risk Faktörleri Nelerdir? Hangi Tiroid Nodüllerinde Kanser Riski Daha Fazladır?
Bir hastada tiroid nodülü saptandığında tiroid kanser riskinin yüksek olduğu durumlar Resim’de gösterilmiştir.
Hastanın tıbbi hikayesine göre;
Kanseri riski erkeklerde kadınlara göre 2-3 kat daha yüksektir.
Kanser riski 20 yaş altında 2 kat ve 70 yaş üzerinde 4 kat artar.
Ailede papiller tiroid kanseri (PTK) hikayesi,
Çocuklukta eksternal radyoterapi (RT) hikayesi,
Çocuklukta veya adolesan (ergenlik) döneminde nükleer patlamalardan sonra iyonizan radyasyona maruziyet: Tiroid kanseri çoğunlukla maruziyetten 20-30 yıl sonra meydana gelir. Önceden radyasyona maruz kalan bir hastada tiroid nodülünde mutlak kanser riski %40’dır. Düşük doz, hayat boyu kanser riskini 100 kat, yüksek doz ise 300 kat artırır.
Hastanın Fizik muayene ve laboratuvar bulgularına göre;
Büyük nodüllerde ve özellikle çapı >4 cm olan nodüllerde veya obstrüktif semptomların varlığı yüksek kanser riskini gösterir.
Nodül özellikle son birkaç haftada hızla büyümüşse, nodülle birlikte ses kısıklığı, nefes darlığı, yutma güçlüğü ve öksürük gibi çevre dokuya bası bulguları varsa, yada hastanın sesinde boğuklaşma, çatallanma veya ses telleri felcine (vokal kord paralizisi) bağlı ses kısıklığı varsa bu vakalarda tiroid kanser riski yüksektir.
Nodülün kıvamı katı/sert ise veya nodül sabit (fikse) (çevre dokuya yapışık) büyüme yüksek kanser riskini gösterir.
Servikal LAP (boyunda lenf bezi büyümesi) veya akciğer, kemik, KC ve beyin gibi organlarda metastaz saptanmışsa bu vakalarda tiroid kanser riski yüksektir.
Tiroid kanseri tanısı nedeni ile hemitiroidektomi hikayesi,
Hastaya meme, akciğer ve prostat Ca gibi başka bir nedenle çekilen 18FDG-PET-BT’de tiroid nodüllerinde tutulum varda (kanser riski yaklaşık %33-40).
Yumuşak, mobil (hareketli) veya kistik büyüme kanser riskinin düşük olduğunu gösterir.
Serum TSH düzeyi, tiroid nodülünde kanser gelişimi için bağımsız bir risk faktörüdür. Tiroid nodülü olan 1500 hastanın alındığı bir araştırmadaTSH düzeyi <0.4mU/L olan hastaların %2.8’inde tiroid Ca görülürken TSH>5.5 mU/L olan hastaların %29.7’sinde tiroid kanseri görülmüştür.
Tiroid Nodülünün Klinik Belirti ve Bulguları Nelerdir, Hastalar Hangi Şikayetlerle Doktora Başvururlar ?
Nodüllerdeki klinik belirti ve bulgular altta yatan sebebe bağlıdır:
Hastanın hiçbir şikayeti yoktur. Genel kontrol (Check-up) esnasında fizik muayenede (FM) saptanabilir.
Bazen de hasta boyunda şişlik veya ağrı gibi semptomlar ile karşımıza gelebilir.
Ayrıca, nodüller başka amaçlar ile yapılan radyolojik incelemeler veya “check-up” değerlendirmeleri sırasında tamamen rastlantısal olarak da saptanabilirler (insidental tiroid nodülü).
Nodüllü büyük dev guatrlarda yukarıda bahsedilen bası belirti ve bulguları olabilir.
Eğer altta yatan hastalık bir veya birden fazla sıcak nodülün aşırı fonksiyonuna bağlı toksik nodüler guatr (zehirli guatr) ise; bu hastalarda sinirlilik, terlemede artma, sıcağa tahammülsüzlük, çarpıntı, kilo kaybı, nefes darlığı, halsizlik ve yorgunluk, diyare (ishal), hiperdefekasyon, emosyonel labilite, huzursuzluk, kas güçsüzlüğü, kadınlarda adet düzensizliği, gibi belirtiler görülür. Fizik muayenede, hasta zayıf görünümde, nabız basıncı artışı ile birlikte sistolik hipertansiyon, taşikardi, aritmi, takipne, özellikle avuç içlerinde belirgin olmak üzere cilt ince, terli ve sıcak, guatr, bakışlar canlı, periorbital ödem, üst göz kapağında kasılma, saçlar ince, yumuşak ve düz, saç dökülmesi, ellerde ince tremor (titreme), jinekomasti ve splenomegali görülür.
Eğer altta yatan hastalık hipotiroidi ise; halsizlik-güçsüzlük, iştahsızlık, üşüme hissi ve soğuğa dayanamama, kabızlık, sinirlilik, unutkanlık-hafıza zayıflaması, baş ağrısı, depresyon, uykuya eğilim, cilt soğuk, soluk ve sarı, kuru ve kalın, terlemede azalma, kilo alma, saç ve kıl dökülmesi, saçlarda kalınlaşma ve kabalaşma, ses kalın ve boğuk, çatallı konuşma, konuşmada yavaşlama, dilde büyüme, yüzde ve özellikle göz kapaklarında, ciltte şişme (ödem), çarpıntı, nefes darlığı, işitmede azalma, kas ağrıları ve krampları gibi belirti ve bulgular ortaya çıkar.
Fizik muayenede tanı için en önemli bulgu nodüllü guatrın varlığıdır. Tiroid bezinde 1 yada birden fazla değişik şekil ve boyutlarda nodüller vardır. Nodüller genellikle ağrısızdır. Nadiren nodül içindeki kanamaya veya iltihaba bağlı palpasyonda ağrı oluşabilir.
Nodül Saptandığında Ne Yapılmalıdır?
Tiroidde bir nodül saptandığında 3 temel soruya cevap aranmalıdır:
Nodüldeki kanser riski düşük-orta-yüksek risk grubunda mı?
Nodülde hiperfonksiyon var mı?
Bası semptom ve bulguları var mı?
Bu soruları cevaplandırmak için nodül saptanan bir hastada yapılması gerekli tanısal işlemler, anamnez ve FM’ye ilaveten laboratuvar incelemeleridir. Bu laboratuvar incelemeleri şunlardır:
Tiroid fonksiyon testleri (TSH, ST3 ve ST4):
Tiroid nodülü saptanan tüm hastalarda serum TSH düzeyi mutlaka ölçülmelidir. Hastaların çoğunda serum TSH, ST3 ve ST4 düzeyleri normaldir. Bu duruma ötiroid nodüler guatr denir. TSH düzeyi düşükse veya yüksekse hipotiroidi veya hipertiroidi için ileri araştırma yapılmalıdır.
Yüksek TSH seviyelerinde tiroid kanser riski 11 kat artar.
TSH düşük olan vakalarda hiperfonksiyone nodül varlığı göz önünde bulundurulmalı ve hipertiroidi (zehirli guatr) araştırılmalıdır.
Tiroid otoantikorları (anti-TPO, anti-Tg, TSİ): Tiroid nodülünde tiroid otoantikorlarının rutin ölçümü gerekli değildir. Fakat klinik ve laboratuvar bulgularına göre eğer hastada hipertiroidi veya hipotiroidi tanısı varsa etyolojide nodüllü Graves hastalığı veya nodüllü Hashimoto tiroiditi gibi otoimmün tiroid hastalıklarının tanısını koymak için tiroid otoantikorlarının ölçümü yararlı olabilir. Hashimoto hastalığı olanlarda gerçek nodül varlığında bu nodülde lenfoma (lenf bezi kanseri) olması daha muhtemeldir.
Tiroid nodülü veya nodül şüphesi olan tüm hastalara Tiroid USG yapılmalıdır.
Tiroid USG, palpasyonda ele gelenin gerçek bir nodül olup olmadığını, nodülün boyutlarını, yerleşimini, benign (iyi huylu) veya kanser şüpheli özelliklerini, nodülün kompozisyonunu, boyunda büyümüş lenf bezlerinin varlığını değerlendirebilme imkânı sağlar.
Bir tiroid nodülünü USG’de değerlendirirken, nodülün bez içerisinde lokalizasyonu, boyutu (üç boyutlu), eko yapısı (solid=katı, kistik-sıvı içerikli, mikst-karışık), nodül şekli, görüntü özellikleri (ekojenite, kalsifikasyonlar, kenar düzeni, halo varlığı, kan akımı, tiroid dışı yayılım varlığı) ve LAP varlığı tek tek değerlendirilmelidir.
Belirli USG özelliklerinin bulunması hâlinde nodülün kanser riskinin arttığı bilinmektedir. Yapılan USG’de; nodülün normal tiroid parankimine göre hipoekojen olması (ses dalgalarını daha az yansıtıyorsa), düzensiz ve belirsiz infiltratif sınırlarının olması, mikrokalsifikasyon (ların) (noktasal kireçlenmeler) varlığı, nodül etrafında halo yokluğu veya kalın, irregüler, inkomplet halo olması, yatay kesit USG’de nodülün yüksekliğinin genişliğinden daha fazla olması (yuvarlak nodül), çevre dokuya invaziv büyümenin olması (ekstrakapsüler invazyon), Doppler USG’de intranodüler artmış kanlanma örneği (nodülde santral vaskülarite) ve nodüle eşlik eden servikal LAP olması (boyunda yaklaşık 600 lenf bezi vardır) kanser riskini artırır.
USG’de nodülün kanser olma riski 5 grupta değerlendirilir.
1. Yüksek risk (>%70-90): Yüksek risk özelliklerinden herhangi birine sahip nodüller* . Nodül çapı³1 cm ise TİİAB),
2. Orta derecede risk (%10-20): Hipoekoik nodüller. Nodül çapı³1 cm ise TİİAB),
3. Düşük risk (%5-10):izo veya hiperekoik solid nodül veya kanlanan solid komponente sahip olan kistik nodüller. Nodül çapı³1.5 cm ise TİİAB,
4. Çok düşük risk (<%3): Yüksek-orta-düşük risk özellikleri olmayan süngerimsi veya kısmen kistik nodül. Nodül çapı³2 cm ise TİİAB veya gözlem,
5. Benign (<%1): Saf kistik (sıvı içerikli) nodüller. TİİAB yapılmaz. (boşaltma veya PEE amaçlı uygulanabilir).
*Yüksek risk US özellikleri:
-Mikrokalsifikasyon
-Düzensiz kenar
-Yükseklik>genişlik şekli olan nodül
-Kesintili periferal kalsifikasyon+yumuşak doku komponentin dışa invazyonu
-Ekstratiroidal yayılım
-Patolojik LAP varlığı
USG’deki bazı görünümler de benign (iyi huylu) nodüller için ileri derecede tanı koydurucu olabilir. Oldukça nadir görülmekte olan saf kistik bir nodül (tüm nodüllerin %2’si) veya süngerimsi görünüm nodülün benign olduğunu gösterir.
US’yi yapan radyoloğun tecrübeli olması önemlidir. Kanser şüphesi olan bir nodül varsa bu nodülün takibini aynı radyoloğun yapması daha uygundur.
Tiroid sintigrafisi (Resim): Bu tetkik tiroid nodülünün fonksiyonel durumunu araştırmak amacıyla yapılır. Sintigrafik olarak tiroid nodüllerinin yaklaşık %80-85’i soğuk nodül, %10-20’si ılık ve %5-10’u sıcak nodüldür. Soğuk ve ılık nodüllerde kanser olma ihtimali yaklaşık %15-20, sıcak nodüllerde ise %1’dir. Dolayısıyla sintigrafide soğuk nodül görülmesi hastalarda “kanser paniği”ne neden olmamalıdır. Çünkü benign (iyi huylu) nodüllerin de %80’i sintigrafide soğuk nodül olarak görülmektedir. Anamnez ve fizik muayene ile kıyaslandığında tiroid sintigrafisinin kanseri teşhis koydurma değeri oldukça düşük veya yoktur. Tiroid nodülü olan her hastada tiroid sintigrafisi yapılmaz. Buna karşılık aşağıdaki durumlarda tiroid sintigrafisi yapmak gerekir:
Klinik veya subklinik hipertiroidisi olan veya TSH düzeyi suprese (düşük) olan hastalarda, özellikle nodül çapı 1.3 cm’nin üzerinde ise soliter veya multipl nodülün hiperaktif olup olmadığını anlamak için 99m Tc perteknetat veya 123 I ile sintigrafi yapılmalıdır.
İyot eksikliği bölgelerinde TSH normale yakın düşük ise.
MNG’lı tüm hastalarda (TSH normal olsa da) nodüllerin fonksiyonel durumunu değerlendirmek için.
Sintigrafi tiroid ince aspirasyon biyopsi (TİİAB) yapılacak nodüllerin seçiminde yararlıdır.
TİİAB sonucu foliküler tümör geldiğinde.
Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Manyetik Rezonans (MR) Görüntüleme: Bu yöntemler tiroid nodülü değerlendirmesinde rutin olarak kullanılmazlar. Tiroid nodüllü bir hastada sadece aşağıdaki durumlarda BT ve MR kullanılır:
Servikal LAP veya tiroidde sabit (fiks) bir kitle varsa,
Hemoptizi (kanlı balgam) olan hastalarda (çevre dokuların potansiyel tutulumunu gösterir),
Tiroidin sınırları net ele gelmiyorsa (plonjan-substernal-retrosternal guatr olabilir) hastalığın yayılım ve dağılımını, evresini değerlendirmek, cerrahi planlamak için,
Larenks, farenks, trakea, özofagus veya majör kan damarlarının tutulumunu değerlendirmek amacıyla,
Tiroid kanseri takibinde.
Tiroid nodüllerinin yönetiminde en önemli basamak TİİAB’dir. Operasyon sayısını dramatik olarak % 50 oranında azaltmıştır.
Nodüllerin benign (iyi huylu)-malign (kanser) ayırımında altın standarttır.
Benign-malign ayırımında en emin, en etkili, en güvenilir, en doğru ve ucuz yöntemdir.
Her nodüle biyopsi yapılmamalıdır. Günümüzde artık US eşliğinde yapılmaktadır. Böylece işlem sonrası komplikasyonlar azalır.
Genel olarak 1 cm ve üzerindeki nodüllere ve kanser şüphesi olan 1 cm’nin altında tüm nodüllere biyopsi yapılır.
Kanser şüphesi olmayan sıcak nodüller ve saf kistik nodüllere biyopsi yapılmaz.
Klinik ve USG bulgularına göre kanser için yüksek risk grubunda olan sıcak nodüllere de TİİAB yapılmalıdır.
İşlemin özgüllük ve duyarlılığı yaklaşık %95, yanlış negatif ve pozitiflik oranları %5-6’dır. Kanser olan tiroid nodüllerinin %95’ine bu yöntemle tanı konur.
Nodül boyutu arttıkça TİİAB’de hatalı örnekleme artar.
≥3-4cm olan nodüllerde TİİAB’nin doğruluk oranı düşer. ≥3cm solid nodüllerde yanlış negatif oranı %17 ve ≥3cm kistik nodüllerde yanlış negatif oranı %30 olduğundan diagnostik lobektomi önerilir. 4 cm de alınabilir.
4 cm’lik nodüllerde Ca oranı %19, TİİAB’de yanlış negatif oranı %12.7
3-4 cmlik nodüllerde biyopsi malign geldiğinde frozen section analizi yapmadan TT yapılır.
TİİAB’de uygun-yeterli örnek alınmalıdır.
Nodülün sitolojik tanı kategorisine göre takip ve tedavi stratejisi (Resim):
İyi Huylu Bir Nodül Zamanla Kötü huylu Nodüle Dönüşebilir mi, Kanserleşebilir mi ?
Hayır. Nodül başlangıçta iyi huylu ise iyi huylu, kötü huyluysa kötü huyludur. Biyopside %5-10 arası hata payı vardır. Takiplerde biyopsi gerekirse tekrar yapılır. Hastalar biyopsiden korkmamalıdırlar.
Hastanın Nodülünde Kanser Varsa Yapılan Biyopsi Kanser Hücrelerinin Yayılmasına Neden Olur mu ?
Hayır, neden olmaz. İleri sürülen iddiayı destekleyen bir bilimsel klinik bir çalışma mevcut değildir.
Tiroid Nodülü Nasıl Tedavi ve Takip Edilmelidir, Nodülü Olan Her Hasta Ameliyat Olmalı mıdır?
Tiroid nodülü tedavisinde kullanılan yöntemler aşağıda kısaca özetlenmiştir:
Tiroid Hormonu Levotiroksin (LT4) ile Baskılama (Supresyon) Tedavisi. Günümüzde LT4 ile TSH baskılama tedavisi genel olarak etkili olmadığından önerilmemektedir. Ancak; genç, iyot eksikliği bölgesinde yaşayan, küçük-orta boy diffüz nodüler guatrı olan ötiroid bir hastada, LT4 ile TSH supresyon tedavisi etkili ise birkaç yıl denenebilir. İlk 6 ayda tedaviye cevap yoksa tedavi kesilmelidir. Erkeklerde 50 yaş ve kadınlarda menopoz sonrası dönemde (>48-50 yaş) LT4 supresyon tedavisi kalp aritmileri ve osteporoza (kemik erimesi) neden olabileceğinden kullanılmamalıdır.
Cerrahi Tedavi: Tiroid nodüllerinin takip ve tedavisinde en önemli önceliklerden biri hastayı gereksiz cerrahiden korumaktır. Tiroid nodülü olan her hasta ameliyat edilmemeli, gereksiz ameliyatlardan mutlaka kaçınılmalıdır. Aksi halde tiroid kanserinin nodüllerin yaklaşık %10’unda olduğu düşünülürse 10 hastadan 9 tanesi gereksiz yere ameliyat olmuş olur. Gereksiz yere hem maliyet artar ve hem de hasta cerrahi komplikasyona maruz kalır. Bu nedenle risk/yarar ilişkisi iyi değerlendirilmeli ve mutlaka cerrahi endikasyonu olan uygun hastalarda operasyon yapılmalıdır (Tablo).
3 cm’nin altındaki benign nodüllerde hasta 3-6 aylık (veya 1-2 yıllık) aralıklarla takip edilebilir. Takiplerde nodül hacmi %50’den fazla artarsa veya nodülde en az 2 boyutta %20’den fazla (veya 2 mm) büyüme olursa yada tekrarlanan TİİAB sonucu kanser veya kanser şüphesi gelirse bu vakalarda ameliyat yapılmalıdır.
Başlangıçta 3-4 cm ve üzerindeki nodüllerde biyopsi benign gelse de operasyon düşünülmelidir.
Başlangıçta TİİAB sonucu kanser şüphesi veya kanser gelen vakalarda operasyon yapılmalıdır.
Ara formlarda 2-6 ay sonra tekrarlanan TİİAB sonucu ve moleküler inceleme sonuçların göre hasta ilaçsız takip edilebilir veya ilaç yada cerrahi tedavi yapılabilir.
Kistik nodüllerde aspirasyon sonrası ele gelen veya USG’de devam eden nodüllerde tedavivye TİİAB sonucuna göre karar verilir. Benign kistik nodüllerde; aspirasyondan sonra kistik nodüllerin yüzde 25 ila 50'si kaybolur, ancak sıvı çoğunlukla tekrarlayan kanama veya yavaş sıvı birikimi nedeniyle yeniden birikir. Reaspirasyon cerrahiye tercih edilebilir. 1 yada 1’den fazla başarılı aspirasyon sonrası kistik nodül tekrarlarsa veya sıvı birikmesine eşlik eden büyüme ve ağrı varsa cerrahi tedavi tercih edilir. Kistik nodülün boyutu (>4 cm) de ameliyat için bir kriter olarak kullanılabilir, ancak hasta nodülden rahatsız değilse, nodül boyutu ameliyat için mutlak bir kriter değildir.
Tiroid cerrahisinin deneyimli merkezlerde, deneyimli cerrahlar tarafından yapılması en uygun olanıdır. Tiroid kanserinde tedavi başarısı ilk yapılan cerrahinin yeterliliği ile yakından ilişkilidir. Ülke şartları gereği olarak, özellikle yüksek riskli hastaların deneyimli, endokrin spesifik çalışan cerrahlara (yılda >100 tiroidektomi) yönlendirilmesi daha mantıklı olabilir.
Tiroid Nodülü Olup da Ameliyat Olmak İstemeyen Hastalar İçin Başka Tedavi Seçenekleri Var mı ?
Evet var. Seçilmiş olgularda, tecrübeli merkezler ve ellerde USG eşliğinde nodül içine perkütan etanol enjeksiyonu (PEE), lazer fotokoagülasyon (ablasyon), radyofrekans ablasyon, yüksek yoğunluklu odaklanmış ultrason ablasyon (HIFU) ve radyoaktif iyot tedavisi (RAİ) gibi girişimsel ablatif tedaviler yapılabilir. İşlemden sonra uzun süreli ağrı raporları dahil olmak üzere potansiyel komplikasyonlar (İşlem sırasında ve hemen sonrasında ağrı, ateş, rekürren laringeal sinir felci, başa, omuzlara, dişlere ve göğüse yayılan ağrı ve/veya yanma hissi, hematom ve geçici ses değişiklikleri) nedeniyle bu yaklaşımlar Amerika Birleşik Devletleri'nde yaygın olarak kabul görmemiştir.
Tiroid Nodüllerinin Tedavisinde Alternatif veya Tamamlayıcı Tıp Tedavi Yöntemlerinin Yeri Var mıdır?
Bu konuda literatürde 2 tedavi yöntemi ile ile ilgili araştırmalar yapılmıştır. Akupunktur ve Bitkisel ilaçlar.
Tıbbi literatürde iyi huylu tiroid nodüllerinin tedavisinde akupunkurun etkinliğini değerlendiren randomize, plasebo kontrollü çok az sayıda (birkaç tane) bilimsel araştırma mevcuttur. Bu araştırmaların hepsi Çin kaynaklı olup Çinli Tıp dergilerinde yayınlanmıştır. Sonuç olarak akupunkturun 4 cm’nin altındaki tiroid nodüllerinde küçülmeye neden olduğu gözlenmiş, dolayısıyla bu yöntemin etkili ve emin bir tedavi yöntemi olabileceği ileri sürülmüştür. Mekanizma olarak da akupunkturun kan dolaşımı ve metabolizmayı uyardığı, makrofajların fagositoz kapasitesini artırdığı ve bağışıklık sistemini güçlendirdiği, bunlara bağlı olarak da nodüllerin yumuşayıp küçüldüğü ifade edilmiştir. Bununla birlikte hem araştırma sayısı çok az, hem de çalışmaların bilimsel tasarımı yetersiz ve çalışmaya alınan vaka sayıları da çok az olduğundan bu konuda kesin bir şey söylemek mümkün değildir. Daha fazla sayıda, iyi tasarlanmış, geniş vaka serilerinin de olduğu, randomize, çift kör plasebo kontrollü bilimsel çalışmalara ihtiyaç vardır.
2. olarak; bitkisel ilaçların iyi huylu tiroid nodüllerinin tedavisinde yeri var mı? Tıbbi literatürde iyi huylu tiroid nodüllerinin tedavisinde bitkisel ilaçların etkinliğini değerlendiren yine sınırlı sayıda araştırma, sadece 1 adet randomize, plasebo kontrollü bilimsel araştırma mevcuttur ve Çin kaynaklıdır. Araştırmalardaki mevcut kanıtlar değerlendirildiğinde; iyi huylu tiroid nodüllerinin tedavisinde Çin bitkisel ilaçlarının kullanımını destekleyen veya çürüten (fayda veya zararın ait) kesin kanıtlar bulunamamıştır. Bu konuda da aynen akupunktur tedavisinde olduğu gibi; daha fazla sayıda, iyi tasarlanmış, randomize, çift kör plasebo kontrollü bilimsel çalışmaların yapılmasına ihtiyaç vardır.
Tiroid Nodülü Olan Kadın Hastalar Gebe Kalabilir mi, Bu Hastalar Nasıl Takip ve Tedavi Edilmelidir?
Evet, kalabilir. Fakat gebelik öncesi, gebelik boyunca ve gebelik sonrasında yapılması ve dikkat edilmesi gereken önemli durumlar vardır.
Tiroid nodülü bulunan kadınlarda gebelik planlanması hâlinde, gebelik öncesinde nodül tedavisi yapılmalı ve mümkünse hasta bir Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Uzmanı tarafından görülerek değerlendirilmelidir.
Gebelikte tiroidde nodül saptanırsa tanısal yaklaşım gebe olmayanlardaki gibidir. Bununla birlikte gebelikte tiroid sintigrafisi mutlak kontrendikedir, asla yapılmamalıdır.
TİİAB sonucuna göre operasyon planlanmışsa ve takipte nodül gittikçe büyüyorsa en uygun zaman 2. Trimester (3.-6. aylar arası) olup 24. haftadan öncedir.
Gebelik esnasında nodülde büyüme yok ise biyopsi sonucu kanser gelse de operasyon doğum sonrasına bırakılabilir. Ancak bu dönemde L-T4 tedavisi ile TSH: 0.1-1 mU/L düzeyinde tutulmalıdır." dedi.
Prof. Dr. Cihangir Erem Kimdir?
"1960 yılında Ordu ilinin Ünye ilçesinde doğdum. İlk-Orta ve Lise tahsilimi Ünye’de yaptım. Ünye Lisesini derece ile bitirdikten sonra 1979 yılında İstanbul Üniversitesi (İ.Ü.) Cerrahpaşa Tıp Fakültesini kazandım. 1985 yılında Cerrahpaşa Tıp Fakültesini dereceyle bitirdikten sonra 1985-1988 yılları arasında Mardin ilinde mecburi hizmetimi tamamladım. Eylül 1987’de Türkiye’de ilk kez yapılan Tıpta Uzmanlık Sınavı (TUS) ile Trabzon Karadeniz Teknik Üniversitesi (KTÜ) Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı (AbD) Araştırma Görevliliğini kazandım. 14.03.1988 tarihinde yeni görevime başladım. Aynı üniversitede 1992 yılında İç Hastalıkları Uzmanı, 1993 yılında Y. Doçent, 1996 yılında Doçent ve 2003 yılında Profesör oldum. 2017 yılında KTÜ Tıp Fakültesi’nden emekli oldum.
1996-1998 yılları arasında 2 (iki) yıl süreyle İ.Ü. İstanbul (Çapa) Tıp Fakültesi’nde Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları ve Beslenme Bilim Dalında yan dal (üst ihtisas) eğitimimi tamamlayarak 1998 yılında Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Uzmanı, 2000-2005 yılları arasında KTÜ Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya AbD’da doktora yaparak Biyokimya Doktoru ünvanlarını aldım. 28 (Yirmi sekiz) yıl süreyle Öğretim Elemanı görevinde bulunduğum KTÜ’de 4000’in üzerinde tıp doktoru, yüzlerce İç Hastalıkları Uzmanı ve Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Uzmanı yetiştirdim, çeşitli akademik ve idari görevler yaptım. İç Hastalıkları AbD Başkanlığı, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları BD Başkanlığı, 4. Sınıf Eğitim Koordinatörlüğü, 3. Sınıf Endokrin ve Üreme Komitesi Kurul Başkanlığı, Dahili Bilimler Bölüm Başkan Yardımcılığı, Nükleer Tıp AbD Başkanlığı, Etik Kurul Üyeliği, Yayın ve Dökümantasyon Kurul Üyeliği ve KTÜ Yönetim Kurulu Üyeliği bu görevlerden bazıları.
Doğu Karadeniz Bölgesinin ilk Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Uzmanı ve Profesörüyüm. 1995 yılından itibaren Doğu Karadeniz Bölgesinde ilk defa Diyabetes Mellitus (Şeker Hastalığı), Hipertansiyon (Yüksek Tansiyon), Hiperlipidemi (Kanda Kolesterol Yüksekliği) ve Guatr hastalıklarının toplumdaki sıklığını ve risk faktörlerini, kurucusu ve yöneticisi olduğu araştırma grubu ile (Trabzon Endocrinological Study Group) araştırdım. 20 yıldır devam eden bu araştırmalar binlerce tıp dergisi arasında bilimsel düzey açısından dünyanın 2. sıradaki dergisi olan Lancet adlı dergi (SCI, IF: 60.392) dahil uluslararası ve ulusal, ciddi ve saygın bilimsel dergilerde yayınlanmış ve yayınlanmaya devam etmektedir. Ekim 2020 tarihinde Stanford Üniversitesinden Ioannidis JPA liderliğinde ABD ve Hollanda'dan bilim insanlarının yer aldığı bir araştırma ekibi tarafından 1960-2019 yılları arasında uluslararası dergilerde bilimsel makalesi yayınlanan yaklaşık 7 milyon araştırmacı üzerinde yürütülen ve dünyanın en etkili 159 bin 684 bilim insanının listelendiği çalışmanın sonucuna göre “Dünyanın En Etkili Bilim İnsanları” listesinde yer alma başarısını gösterdim. Türkiye’nin farklı üniversitelerinden 857 akademisyen ve KTÜ’den 23 öğretim üyesinin yer aldığı listeye KTÜ Tıp Fakültesinden sadece şahsım girmiştir. Türkiye sıralamasında 268. ve KTÜ sıralamasında 4. oldum. Kendi araştırma alanımda ise dünya sıralamasında 2083. Türkiye sıralamasında 4. olma başarısını gösterdim. Türkiye’de Endokrinoloji ve Metabolizma Alanında uzman olan sadece 3 akademisyen bu listeye girmeye hak kazanmıştır.
Yayınlanmış 130’un üzerinde uluslararası ve 120’nin üzerinde ulusal bilimsel makale, ulusal ve uluslararası bildiri ve kitaplarda bölüm yazarlığım vardır. Ağustos 2021 tarihi itibariyle şahsıma ait Uluslararası Bilimsel Atıf Sayısı: 18.191 (Google Scholar), 10.542 (Web of Science), 9.418 (Scopus) olup H Index: 43 (Google Scholar), 33 (Scopus), 33 (Web of Science)’dür.
Halen Özel Trabzon İmperial Hastanesinde Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Uzmanı olarak çalışmaktayım. Evli olup 4 çocuk babasıyım."